ࡱ> beawPbjbjnn4Zff   8DG4At{{{{{ @ @ @ @ @ @ @$B:EL1@1@{{y@XXX^{{ @X @XXRA; ?{6}!=?@0A?=E6E< ? ?&E3?X1@1@"6AE c }:Strzelce Opolskie, dnia & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi i nazwisko lub nazwa inwestora / adres zamieszkania/siedziba NIP inwestora nr tel. & & & & & & & & & & & & & & Burmistrz Strzelec Opolskich ul. Plac My[liwca 1 & & & & & & & & & & & & & & & & 47-100 Strzelce Opolskie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi i nazwisko peBnomocnika adres zamieszkania/siedziba nr tel. & & & & & & & & & & & & & & WNIOSEK o wydanie zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (np. sieci i przyBcza: gazowe, wodne, kanalizacyjne, c.o., kabli energ., urzdzeD teletechnicznych i innych urzdzeD infrastruktury technicznej lub ich cz[ci) Cel zezwolenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & SzczegBowe okre[lenie lokalizacji : droga gminna & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & kilometra| & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ... Uzasadnienie szczeglnego charakteru lokalizowania urzdzenia w pasie drogi gminnej ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Telefon kontaktowy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Do wniosku zaBczam nastpujce dokumenty: mapa do celw projektowych ( 2 egz.) w skali 1:& & & .., z naniesionymi projektowanymi urzdzeniami warunki przyBczenia do sieci wodocigowej /i/lub/ kanalizacyjnej w przypadku wniosku o lokalizacj sieci i przyBczy wodocigowego /i/lub/ kanalizacji sanitarnej warunki przyBczenia do sieci gazowej w przypadku wniosku o lokalizacj sieci i przyBcza gazowego wypis z rejestru gruntw dotyczcy dziaBki drogowej upowa|nienie / peBnomocnictwo wraz z dowodem zapBaty nale|nej opBaty skarbowej w wysoko[ci 17,00 zB PrawidBowo[ danych na wniosku potwierdzam wBasnorcznym podpisem. ....................................................................... (podpis wnioskodawcy) Niniejszy wniosek wraz z zaBcznikami mo|na zBo|y osobi[cie w Urzdzie Miejskim w Strzelcach Opolskich, ul. Plac My[liwca 1, 47-100 Strzelce Opolskie lub drog korespondencyjn. Wymagane zaBczniki Mapa do celw projektowych (2 egz.) w skali 1:1000 lub 1:500, z naniesionymi projektowanymi urzdzeniami. Warunki przyBczenia do sieci wodocigowej /i/lub/ kanalizacyjnej w przypadku wniosku o lokalizacj sieci i przyBczy wodocigowego /i/lub/ kanalizacji sanitarnej Warunki przyBczenia do sieci gazowej w przypadku wniosku o lokalizacj sieci i przyBcza gazowego Wypis z rejestru gruntw dotyczcy dziaBki drogowej. Dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawc nie jest Inwestor: Dokument okre[lajcy posiadane prawo do wystpowania w imieniu Inwestora (wraz z zaBczonym dowodem zapBaty nale|nej opBaty skarbowej od zBo|enia dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa) wystawiony przez osob upowa|nion do udzielenia peBnomocnictw. OpBata skarbowa W przypadku wystpowania w imieniu Inwestora do wniosku o wydanie zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego nale|y doBczy dowd uiszczenia opBaty skarbowej w wysoko[ci 17,00zB. Wymagan opBat skarbow mo|na ui[ci w kasie Urzdu Miejskiego w Strzelcach Opolskich lub przez wpBat na konto nr 98 8907 1089 2002 0090 6878 0001 Bank SpBdzielczy w Le[nicy O/Strzelce Opolskie "HJdjl4 P \ ^ `    0 4 6 8 Žښ|tltlltaltlh5shUCJaJhD CJaJhUCJaJhr$CJH*aJh;5CJaJh5shU5CJaJhD CJaJhr$CJaJhiJ]CJaJhr$hr$CJaJh;Ah;AH*hUCJH*aJhoRhUCJH*aJhUCJaJhUhUCJaJhr$hUCJaJh;CJaJ&Jl4 P b  F H J Z  $a$gdMH/$a$gd.*$a$gdUdhgdiJ]dhgdr$gdUgdr$dhgdU$a$gdU8 > ` b  $ & ( F H J Z  4 4ZZ4fݥ˙~ujjjbbbbbbbbbbbhUCJaJhMH/hMH/CJaJh`85CJaJhMH/5CJaJh.*5CJaJhU5CJaJhbZhU5CJaJhr$hiJ]CJaJhr$CJaJhiJ]CJaJhr$hr$CJaJhUCJH*aJhr$CJH*aJhUCJaJh5shUCJaJhD CJaJhUCJaJ$ ZZfbn,gd`8$ & F hd`a$gdr$$ hhdh^ha$gd`8$ & F hdh`a$gd`8$ hhdh^ha$gdr$$ hdha$gdr$$ & F hdh`a$gdr$fjb4n,.hjFHJNVh  "68ѵwhuhCJaJhuhuCJaJ"jh2$CJUaJmHnHuhuh;ACJaJhuh`8CJaJ7jh=$h2$5B*CJU\aJmHnHphuhuh`85>*CJ\aJh`8CJaJhUCJaJhUCJaJh2$CJaJ.,8n6v 2L~$a$gd.* & Fgd{0 & Fgdu $ & Fa$gd.* $dha$gdw1$a$gd`8$ d^ `a$gd.* $\^\a$gd.* $da$gd`8gd`88:hlnp 46vDH^`p|Ƚ~sskckskskkh_CJaJhD CJaJh.*h`8CJaJh.*CJaJhUCJaJh`8CJaJh`8CJaJh5sh`85CJaJh`8h.*h`8B*CJaJphh.*h`8CJaJhuCJaJhuh`8CJaJh{0CJaJhuhuCJaJ"jh2$CJUaJmHnHu& 2jlZ\^bj| "46JLNz~źŲh{0CJaJh{0huCJaJh{0h{0CJaJh.*CJaJhqh7"CJaJhqh.*CJaJhqh.*5CJaJhu5CJaJh`8CJaJh.*h`8CJaJhD CJaJ:~   $ !!!!!!" "^"b"l"n"p""#R#T#Z######8888889999UhqhCJaJhqh5CJ\aJhqh0JCJaJhqh CJaJhqh@YCJaJhqhsE6CJaJ hqhsE6B*CJaJphhqhsECJaJhqh.*5CJaJhqh.*CJaJ3  $ p"#8999L<<v?H@ABZCDE $ & Fa$gd0: $ & Fa$gd0: $ & Fa$gd.*gdgdsE$a$gd.* $ & F a$gd2$ $dha$gdw1Dla osb dokonujcych wpBaty z zagranicy: IBAN: PL 98 8907 1089 2002 0090 6878 0001 SWIFT CODE: POLU PL PR Dowd uiszczenia opBaty skarbowej powinien zwiera adnotacj okre[lajc przedmiot opBaty skarbowej, kwot uiszczonej opBaty. Uwagi koDcowe: Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego nale|y zBo|y z wyprzedzeniem umo|liwiajcym rozpatrzenie wniosku i wydanie zezwolenia przed terminem rozpoczcia inwestycji. Zezwolenie wydaje si na czas nieokre[lony. Ze wzgldu na wymogi wynikajce z warunkw technicznych, jakim powinny odpowiada drogi publiczne oraz ochrony pasa drogowego, zarzdca drogi mo|e odmwi wydania zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego albo wyda zezwolenie na czas okre[lony. W zezwoleniu okre[la si rodzaj inwestycji, sposb, miejsce i warunki jej umieszczenia w pasie drogowym. Po uzyskaniu zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego nale|y: uzgodni z zarzdc drogi, przed uzyskaniem pozwolenia na budow, projekt budowlany obiektu lub urzdzenia, nastpnie uzyska pozwolenie na budow lub zgBoszenie budowy albo wykonania robt budowlanych na budow, nastpnie uzyska zezwolenie zarzdcy drogi na zajcie pasa drogowego w celu prowadzenia robt w pasie drogowym lub na umieszczenie w nim obiektu lub urzdzenia. Utrzymanie obiektw i urzdzeD, nale|y do ich posiadaczy. KLAUZULA INFORMACYJNA Administratorem PaDstwa danych osobowych jest Gmina Strzelce Opolskie  Burmistrz Strzelec Opolskich z siedzib w Strzelcach Opolskich (47  100), pl. My[liwca 1; Administrator wyznaczyB inspektora ochrony danych, z ktrym kontakt mo|liwy jest: listownie na adres: Urzd Miejski w Strzelcach Opolskich, pl. My[liwca 1, 47-100 Strzelce Opolskie za pomoc poczty elektronicznej na adres: abi@strzelceopolskie.pl dane osobowe przetwarzane s na podstawie przepisw prawa  Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych ( Dz. U. 2018 r. poz.2068 z pzn. zm.) lub Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. kodeks cywilny ( Dz. U. 2019 r. poz.1145 z pzn. zm.) ; odbiorcami PaDstwa danych osobowych bd podmioty upowa|nione na podstawie przepisw prawa, a tak|e podmioty, ktre przetwarzaj dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych dane osobowe przechowywane bd przez okres niezbdny do realizacji celu dla jakiego zostaBy zebrane, a tak|e zgodnie z ich kategori archiwaln okre[lon w stosownych przepisach; maj PaDstwo prawo do: dostpu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienie sprzeciwu wobec przetwarzania niezgodnego z prawem, atak|e prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego; podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym.     9:::::N;;<L<<<<<f====>>>>"?v?????@$@D@F@H@|@~@@@@AAAABBBBB@CXCZCnCCCDDDDDDDDDDDEEEEEBEDEEEh{0CJaJhqhR0CJaJhqhw1CJaJhqh0:CJaJhqh1;CJaJhqhsECJaJhqh.*CJaJHEEEEDEF.GGxHdJBLMOOOOOOOPPP P PgdiJ]$ & F n^na$gdiJ] $ & F a$gd2$$a$gdR0 $^a$gdR0EFFFG*G,G.GGGGGHvHxHHHIII$I(I4IZItIvIIIIIIIIJJbJdJKKKL@LBLVLMMMMNVNJOLOOOOOOOOOOOOOOPPPPP P PPhpjhpUhqhqCJaJhqhR0CJaJH PP $^a$gdR021h:pr$. A!"S#S$S% xh02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D UNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4W`4 U` Pogrubienie5\F^@F 0Normalny (Web)dd[$\$jj R0 Akapit z listd^m$CJOJPJQJ^JaJtH P"P iJ]Tekst przypisu dolnegoCJaJN1N iJ]Tekst przypisu dolnego ZnakP& AP iJ]OdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Z 8 f8~9EP)+ ,E PP*,8@0(  ~  # :. `T\`T\#" `?~  # :. `T\`T\#" `?~  # :. `T\`T\#" `?~  # :. `T\`T\#" `?~  # :. `T\`T\#" `?B S  ?(@I@%@N@(@#'3577kkcc77 K 8 8 ::3577kkcc77 K 8 8 :: z%~ P>ex $ P>.i0!*P*@zM,XhdN Nke\Vg؂j'np\ h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hh^`OJQJo(hH-h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hh^`OJQJo(hH-h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o()^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^`OJQJo(hH-h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. M, 'n z%$ i0!Nkeex/N P*.~ Ng50Ѭ0$00Уӣ`1U0 HfHfAp vAAp vHfAp vHfAAp v^nAAp vkx0su+*pd 0:k'!)$=$r$2$MH/R0w1;TiJ]ybtgYzN _q`8{0K@YVu];A1;7".*pL4>HUsED @   "8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qggrGB /B /!S4 3QKP ?U2!xx?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cdgRoot Entry Ff@1Table.EWordDocument 4ZSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YMsoDataStore6}6}JEAWS4MTL0RA==26}6}Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q