ࡱ> CFB2bjbj@@.8"e1g"e1g $"!!!!!!!$$'p""Q""s"vvv"!v!vvr !}6!!"0"R!V'R'!'!@v""""$R"' c G: & & & & & & & ., & & & & & .. Miejscowo[, data Imi & & & & & & & & & ... Nazwisko& & & & & & & ... Adres& & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & Ulica& & & & & & & & & ... Tel& & & & & & & & & & .. Z G A O S Z E N I E Zamiaru usunicia drzewa/drzew rosncych na nieruchomo[ci nr& & & & & & & & & .. przy ulicy& & & & & & & & & & & & & ..w & & & & & & & & & & & & & & & ... (poda miejscowo[) DziaBka stanowi wBasno[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . DziaBka stanowi wspBwBasno[& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda je|eli dotyczy) Podstawa prawna  art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tj.Dz. U. z 2020 r. poz. 55, z pzn. zm.) & & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis) & & & & & & & & & & & & & & & ... (podpis) ZaBczniki: - mapka /rysunek okre[lajca usytuowanie drzew na nieruchomo[ci - zgoda wspBwBa[ciciela nieruchomo[ci na usunicie drzew Informacje dodatkowe: Na usunicie drzew, ktrych obwd pnia na wysoko[ci 5 cm nie przekracza: 80 cm w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego, , 65 cm  w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, 50 cm w przypadku pozostaBych drzew drzew lub krzeww usuwanych w celu przywrcenia gruntw nieu|ytkowanych do u|ytkowania rolniczego zezwolenie i zgBoszenie nie obowizuje. O[wiadczam*** |e jestem / nie jestem* wBa[cicielem nieruchomo[ci, na ktrej rosn drzewa/krzewy wnioskowane do usunicia. (W przypadku innego tytuBu prawnego ni| wBasno[, np. dzier|awy nieruchomo[ci, do wniosku nale|y doBczy zgod wBa[ciciela**) & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) *Niepotrzebne skre[li. **W wypadku gdy nieruchomo[ jest wspBwBasno[ci wymagane s rwnie| podpisy wspBwBa[cicieli. &8\^2 Z `     @ B < > @ l n  (,FHJLNP& 4jlh|CJaJ h|6>* h5"6 h 6 h|6h|5CJaJh|6CJaJh|P&^2 Z `    @ B > @ $a$$a$$a$@ JLNP&4l,. "$a$gdV> $`a$gdV>gd~ & FgdyH & F*,.BHvx "DFprx`b$$%4%6%8%:%<%&&&&&&''4'6'(j(l(n(p(r(t(˗h~hF4hV>CJaJhF4hV>6CJaJUh&hV>6CJaJhF4hV>CJaJhV> hF4hV>h~CJaJ h~h|hyHh|CJaJhyHh|h|CJaJ:"Frb8%:%<%&&&'6'l(n(p(r(t(($a$gd~gd~gdV> $`a$gdV> $d\$a$gdV>$a$gdV>$ ^ `a$gdV>$^`a$gdV>***O[wiadczenia skBadane s pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. Nale|y wypeBni tylko o[wiadczenia dotyczce wnioskodawcy. O[wiadczam**, |e prowadz/nie prowadz * dziaBalno[ci gospodarczej. Usunicie wnioskowanych drzew/krzeww wynika/nie wynika * z celw zwizanych z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej. & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) *Niepotrzebne skre[li. **O[wiadczenia skBadane s pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. Nale|y wypeBni tylko o[wiadczenia dotyczce wnioskodawcy. KLAUZULA INFORMACYJNA Administratorem PaDstwa danych osobowych jest Gmina Strzelce Opolskie  Burmistrz Strzelec Opolskich z siedzib w Strzelcach Opolskich (47-100), pl. My[liwca 1; Administrator wyznaczyB inspektora ochrony danych, z ktrym kontakt mo|liwy jest: listownie na adres: Urzd Miejski w Strzelcach Opolskich, pl. My[liwca 1, 47-100 Strzelce Opolskie; za pomoc poczty elektronicznej na adres: abi@strzelceopolskie.pl dane osobowe przetwarzane s na podstawie przepisw prawa  ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.U. z 2020 r. poz. 55 z pzn. zm.); odbiorcami PaDstwa danych osobowych bd podmioty upowa|nione na podstawie przepisw prawa, a tak|e podmioty, ktre przetwarzaj dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych; dane osobowe przechowywane bd przez okres niezbdny do realizacji celu dla jakiego zostaBy zebrane, a tak|e zgodnie z ich kategori archiwaln okre[lon w stosownych przepisach; maj PaDstwo prawo do: dostpu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienie sprzeciwu wobec przetwarzania niezgodnego z prawem, atak|e prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego; podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. t(((n)))))*<*@*Z****J+L+N+++,,>,B,\,f,,,,,,,- - --..:.B.V.... /00:0B0R0T0V011222242:2B2V222222hV>h~hOJQJh5"OJQJh h~OJQJhhh~OJQJ hhh~A()*N++ -.T0422222gd~$ & Fda$gd~$ & Fd^a$gd~ ,1h. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6/6 WW8Num1z0 CJaJo(*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd*/* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^Jl@l ~ Akapit z listd*$^m$CJOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8t(2 @ "(28@0(  B S  ?Vc; V   #  #P*@zN  ^`CJaJo()^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`o()^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.N P*WW8Num1^n  V>yHao5" c~|"@L $UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"h''*ˆI I !0KQP ao!xx}K Imi & & & & & & & & & Jadwigaj Maciej Florek    Oh+'0  4 @ L Xdlt|Imi  Jadwigaj Normal.dotmMaciej Florek2Microsoft Office Word@F#@nAJ@c@cI  ՜.+,0 hp|   Imi Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ADEHRoot Entry F l}G@1Table (WordDocument .8SummaryInformation(2DocumentSummaryInformation8:MsoDataStorep}}VWXKHUNXR1XJ==2}}Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q