ࡱ> 7bjbj8~ddb ||L42t++++,!..hy1{1{1{1{1{1{1$"461U/,,U/U/1++h2///U/ ++y1/U/y1///+=*_/"/e1~202/7/p7/7/tU/U//U/U/U/U/U/11/U/U/U/2U/U/U/U/7U/U/U/U/U/U/U/U/U/| :Potwierdzenie przyjcia wniosku przez urzd gminy lub miastaWNIOSEK(piecz)o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napdowego wykorzystywanego do produkcji rolnej................................................ Data przyjcia i podpisna rok FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  luty FORMCHECKBOX * sierpieD FORMCHECKBOX **Podstawa prawna:ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napdowego wykorzystywanego do produkcji rolnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1340 oraz z 2018 r. poz. 2244 i 2247), zwana dalej  ustaw .Termin skBadania wniosku:od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia.Miejsce skBadania wniosku:wjt, burmistrz (prezydent miasta) wBa[ciwy ze wzgldu na miejsce poBo|enia gruntw bdcych w posiadaniu lub wspBposiadaniu producenta rolnego.I. MIEJSCE SKAADANIA WNIOSKU01. Wjt, burmistrz (prezydent miasta), do ktrego jest skBadany wniosek  FORMTEXT      II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY02. Nazwisko/Nazwa peBna  FORMTEXT      05. NIP*** FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  06. PESEL **** FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  07. Numer dowodu osobistego**** FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  07a. Wydany przez FORMTEXT      03. Pierwsze imi/ Nazwa skrcona  FORMTEXT      04. Drugie imi  FORMTEXT      08. Inny dokument potwierdzajcy to|samo[ (rodzaj, numer dokumentu)**** FORMTEXT      08a. Wydany przez FORMTEXT      09. Numer w Krajowym Rejestrze Sdowym (w przypadku gdy producent rolny podlega wpisowi do tego rejestru) FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO10. PaDstwo  FORMTEXT      11. Wojewdztwo  FORMTEXT      12. Powiat  FORMTEXT      13. Gmina  FORMTEXT      14. Ulica  FORMTEXT      15. Nr domu  FORMTEXT      16. Nr lokalu  FORMTEXT      17. Miejscowo[  FORMTEXT      18. Kod pocztowy  FORMTEXT      19. Poczta  FORMTEXT      IV. OZWIADCZENIE O POWIERZCHNI U{YTKW ROLNYCH ORAZ ZREDNIEJ ROCZNEJ LICZBIE BYDAAO[wiadczam, |e jestem posiadaczem u|ytkw rolnych o powierzchni FORMTEXT      ha FORMTEXT      a,wspBposiadaczem u|ytkw rolnych o powierzchni FORMTEXT      ha FORMTEXT      aokre[lonej w ewidencjigruntw i budynkw wg stanu na dzieD 1 lutego FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,poBo|onych na obszarze gminy FORMTEXT      O[wiadczam, |e [rednia roczna liczba du|ych jednostek przeliczeniowych bydBa, ktrego byBam/byBem posiadaczemw roku poprzedzajcym rok, w ktrym zostaB zBo|ony wniosek o zwrot podatku wynosi FORMTEXT      V. INFORMACJA O ZAACZNIKACH20. Liczba zaBcznikw***** FORMTEXT   FORMTEXT  *Zaznaczy w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia.**Zaznaczy w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca.***Podaj te podmioty, ktre s obowizane posiada NIP na podstawie przepisw ustawy z dnia 13 pazdziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatnikw i pBatnikw (Dz. U. z 2017 r. poz. 869, z pzn. zm.).****Poda numer PESEL albo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzajcego to|samo[.*****Poda liczb faktur VAT albo ich kopii, o[wiadczeD oraz dokumentw, o ktrych mowa w art. 6 ust. 3 ustawy.1/2 21. ZaBcznikiNazwa zaBcznikaLiczba zaBcznikw FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT ~n p      ( * , . 0 2 4 H J uZD+jh9hO"CJOJQJUaJ4jh9hO"CJOJQJU^JaJmHnHu+jh9hO"CJOJQJUaJh9hO"CJOJQJaJ%jh9hO"CJOJQJUaJhhO"56CJaJhhO"5CJaJh3CJ aJ hh35CJaJhUOh35hUOh3CJ aJ h3CJOJQJh3OJQJ~@kd$$If4FI $`J 0 %    4 apytx $$Ifa$gd2x $Ifgd2xn p SE<0 $$Ifa$gd $Ifgd2x$($Ifa$gd2xkdD$$If4oFI $ J 0 %    4 apytx    2 E5) $$Ifa$gd$q$If]qa$gdkd\$$If4JFI $ J` 0 %    4 apytx$P$Ifa$gd9J L N P R T h j l n p r t ¬–sjYsPsjh3#5CJaJ jeh;%5CJUaJh;%5CJaJjh;%5CJUaJhhO"5CJaJh'}5CJaJ+jh9hO"CJOJQJUaJ+jyh9hO"CJOJQJUaJh9hO"CJOJQJaJ4jh9hO"CJOJQJU^JaJmHnHu%jh9hO"CJOJQJUaJ2 R r     Ff $$Ifa$gd2x $Ifgd2x H$If^Hgd3# f8$If^8gd3#$ $Ifa$gd;%$ 9$If]9^a$gd'} $$Ifa$gd       4  .   $¸zogogozXzozXzozXh@^`Ffd $$Ifa$gd2x 9$If^9gd2x $Ifgd2x*,.0246JLNPRTVjlnprtvппппппwпп_пп/jhO"h3#CJOJQJU^JaJ/jhO"h3#CJOJQJU^JaJ/jhO"h3#CJOJQJU^JaJ/j/hO"h3#CJOJQJU^JaJ hO"h3#CJOJQJ^JaJ)jhO"h3#CJOJQJU^JaJ4jhO"h3#CJOJQJU^JaJmHnHu!  *ҷҦҦҷҦҦvҷҦҦ^ҷҦҦ/jihO"h3#CJOJQJU^JaJ/jhO"h3#CJOJQJU^JaJ/j}hO"h3#CJOJQJU^JaJ hO"h3#CJOJQJ^JaJ4jhO"h3#CJOJQJU^JaJmHnHu)jhO"h3#CJOJQJU^JaJ/jhO"h3#CJOJQJU^JaJ*,.02468:>@^`bfhj~ҷҦynbnXNҦ6Ҧ/j%hO"h3#CJOJQJU^JaJh3#CJ OJQJhxCJ OJQJh~5h36CJaJh36CJ OJQJh3CJ OJQJh3#CJ OJQJh3#6CJ OJQJhPF9h3#6CJ OJQJ hO"h3#CJOJQJ^JaJ4jhO"h3#CJOJQJU^JaJmHnHu)jhO"h3#CJOJQJU^JaJ/jhO"h3#CJOJQJU^JaJ`bkd#$$If4r$jh# $  Z F 20 %4 ap2ytxbdfh(HhFfK- $$Ifa$gd2x 9$If^9gd2x $Ifgd2x  &(*>@٩ّyaI/j'hO"h3#CJOJQJU^JaJ/jj'hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j&hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j~&hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j&hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j%hO"h3#CJOJQJU^JaJ hO"h3#CJOJQJ^JaJ)jhO"h3#CJOJQJU^JaJ@FHJ^`fhj~٩ّyndZOh36CJ OJQJh3CJ OJQJh3#CJ OJQJh3#6CJ OJQJ/j)hO"h3#CJOJQJU^JaJ/jB)hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j(hO"h3#CJOJQJU^JaJ/jV(hO"h3#CJOJQJU^JaJ hO"h3#CJOJQJ^JaJ)jhO"h3#CJOJQJU^JaJ 46<>@TV\^`tv|~ɴs[C/j4hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j+4hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j3hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j?3hO"h3#CJOJQJU^JaJ hO"h3#CJOJQJ^JaJ)jhO"h3#CJOJQJU^JaJh3#6CJ OJQJh3#CJ OJQJhxCJ OJQJh36CJ OJQJh~5h36CJaJkd1$$If4r$jh# $  Z F 20 %4 ap2ytx>^~>@BDFHJnpFfH: $$Ifa$gd2x 9$If^9gd2x $Ifgd2x 46<>BDzbWMhxCJ OJQJh3#6CJ OJQJ/j6hO"h3#CJOJQJU^JaJ/jy6hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j6hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j5hO"h3#CJOJQJU^JaJ)jhO"h3#CJOJQJU^JaJ/j5hO"h3#CJOJQJU^JaJ hO"h3#CJOJQJ^JaJDHJlnprvxz벣rhSB hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJh3#CJ OJQJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu+j?hO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ%jhO"h3CJOJQJUaJhxCJ OJQJh~5h36CJOJQJaJh~5h36CJaJh36CJ OJQJh3CJ OJQJprkd3>$$If4r$jh# $  Z F  20 %4 ap2ytxrtvx4\^$&FfF 9$If^9gd J$If^`Jgd~5FfB 9$If^9gd2x $Ifgd2x46JLNXZ\^҈}qa}WM}:%jhO"h3CJOJQJUaJh3CJ OJQJhyCJ OJQJh~5h36CJOJQJaJh~5h~56CJaJh36CJ OJQJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ/jDhO"h3CJOJQJU^JaJh~5h36CJaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jDhO"h3CJOJQJU^JaJ "$(*02TXZ`bdxzȭ񢘎wmXG//jSQhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJh3CJ OJQJh~5h3#6CJaJh3#6CJ OJQJh3#CJ OJQJh3#CJ OJQJh36CJ OJQJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+jHhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ&(*,.02VXZ\^`blnpFfWFfSFfHO 9$If^9gd2xFf+K $Ifgd2xz|hjlnpvxz꾳}}}mcYN9)jhO"h3#CJOJQJU^JaJh3#6CJ OJQJh3#CJ OJQJhyCJ OJQJh~5h36CJOJQJaJh~5h~yb6CJaJh~5h36CJaJh3CJOJQJh3CJ OJQJh3#CJ OJQJh36CJ OJQJ hO"h3CJOJQJ^JaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu)jhO"h3CJOJQJU^JaJprtvx8XxFf|gFfWa $$Ifa$gd2x $Ifgd2xz.06zbJ/j\hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j[hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j+[hO"h3#CJOJQJU^JaJ/jZhO"h3#CJOJQJU^JaJ/j?ZhO"h3#CJOJQJU^JaJ)jhO"h3#CJOJQJU^JaJ/jYhO"h3#CJOJQJU^JaJ hO"h3#CJOJQJ^JaJ68:NPVXZnpvxz\zoe[oeOh5h35CJaJh3#CJ OJQJh3#CJ OJQJh3#6CJ OJQJ/j]hO"h3#CJOJQJU^JaJ/jy]hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j]hO"h3#CJOJQJU^JaJ/j\hO"h3#CJOJQJU^JaJ)jhO"h3#CJOJQJU^JaJ hO"h3#CJOJQJ^JaJ\^`x&(xkkkkkkx 9$If^9gd2x $Ifgd2xnkdi$$Ifj $ %  0 %4 ap ytyx$If^gd\ \^`fvxz"$k`H/j3khO"h3CJOJQJU^JaJh36CJ OJQJ/jjhO"h3CJOJQJU^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ/jGjhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJh36CJ aJ hUOh36CJ aJ h3CJ OJQJh5h3CJaJ$&(*,>@BVXZdfhz|~įįjįR/jmhO"h3CJOJQJU^JaJ/jwmhO"h3CJOJQJU^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ/jmhO"h3CJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJh36CJ OJQJhUOh36CJ aJ hxCJ OJQJh3CJ OJQJ hO"h3CJOJQJ^JaJ (*kdk$$If8r8 h# $n _   20 %4 ap2ytx*,@h|(*,.NvFfUp 9$If^9gd2x $Ifgd2x$&(*,.LNPdfhrtvζߡΗiߡ΁Qߡ΁/jrhO"h3CJOJQJU^JaJ/j]rhO"h3CJOJQJU^JaJhUOh36CJ aJ hyCJ OJQJh3CJ OJQJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ/jcnhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJh36CJ OJQJ .0D٢uf[H9hO"h3CJOJQJaJ%jhO"h3CJOJQJUaJh}h3CJaJhP"h3CJOJQJaJhP"h3CJaJhyhy5CJaJh5h35CJaJhxCJ OJQJh3CJ OJQJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ/jIshO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJkds$$If8r8 h# $n _   20 %4 ap2ytxt 9$If^9gd2xnkdu$$If $ %  0 %4 ap ytyx$If^gd\.V\wjwj 9$If^9gd2x $$Ifa$gdy $If^gd\nkdu$$If] $ %  0 %4 ap ytyDFTV\^rtvǼ֭|Ǽm^I8 hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJhP"h3CJOJQJaJhP"hyCJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu+j whO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJh}h3CJaJhyh3CJOJQJaJ%jhO"h3CJOJQJUaJ+jvhO"h3CJOJQJUaJkdw$$Ifrs $Uz 20 %4 ap2ytxDHvxzvjjeFf| $$Ifa$gdy $If^gd\nkdAy$$If2 $ %  0 %4 ap yty 9$If^9gd2x 24BDvx|Ҥ}nfҤN9)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJh3CJaJhP"h3CJOJQJaJhP"hxCJOJQJaJ/jszhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJh}h3CJaJ#hyh36CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jyhO"h3CJOJQJU^JaJz| 8 X wwwwjejFf 9$If^9gd2x $$Ifa$gdy $If^gd\nkd~$$If2 $ %  0 %4 ap yty        . 0 2 4 6 8 : N P R T V X ɱڜɄڜlڜaQBhP"h3CJOJQJaJhP"h36CJOJQJaJh}h3CJaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ hyh3CJOJQJ^JaJ !!yy 9$If^9gdo $If^gdo lkd$$If2 $ %  0 %4 ap yty !! !!!!!!! !!!!""ϾϋϾpaQF;QaQhP"hP"CJaJh}h}CJaJhP"hP"6CJOJQJaJhP"hP"CJOJQJaJhP"hx6CJOJQJaJhP"6CJOJQJ4jhO"hP"CJOJQJU^JaJmHnHu/jhO"hP"CJOJQJU^JaJ hO"hP"CJOJQJ^JaJ)jhO"hP"CJOJQJU^JaJh}hP"CJaJhP"h36CJOJQJaJ!!!WJ 9$If^9gdo kd,$$If$F * $    0 %    4 apytx! !! $If^gdP"lkdg$$If2 $ %  0 %4 ap yty!!" 9$If^9gdo lkd$$If$ $ %  0 %4 ap yty"""""vi 9$If^9gd2x$9$If^9a$gdx $If^gd\lkd׈$$If< $ %  0 %4 ap yty"""""""""""" ###H#J#ĬՑՀueYMC7Ch>ah36CJaJh3CJ OJQJhP"h35CJaJh5h35CJaJhP"h36CJOJQJaJh36CJOJQJ hxh3CJOJQJ^JaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJh}h3CJaJhxhxCJaJ"" #WJ $If^gd\kd$$If$F $ 0 %    4 apytx ###H#J#} 9$If^9gd2x $Ifgd2xlkd?$$If $ %  0 %4 ap ytyJ#L#N#P#p####WNNBBNN $$Ifa$gd2x $Ifgd2xkd$$IfFh# $# 0 %    4 apytxJ#L#P#R#f#h#j#l#n#p#r###############ҎvҎg]Nh]%Lh3CJOJQJaJh3CJ OJQJhP"h>aCJOJQJaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJh3CJ OJQJhP"h3CJOJQJaJ#######Fkd{$$IfFh# $# 0 %    4 apytx $Ifgd2xFfs###d$ ($Ifgd2xnkd$$If- $ %  0 %4 ap yty#`$b$d$f$ %"%`&&&&&D'j''''''(((((((() )")$)񴤚vk`M%jhO"h3CJOJQJUaJh36CJOJQJh>ah3CJaJh>ah36CJaJhO6CJaJh^h3CJOJQJaJh3CJOJQJhP"h35CJOJQJaJh\h35CJ h~yb6@CJaJh\h\6@CJaJhP"h3CJOJQJaJh36@CJaJh&h36@CJaJd$f$l$ % ($Ifgd2xrkd?$$If0 $#0 %4 aytx %"%*%& ($Ifgd2xrkdޓ$$If0 $#0 %4 aytx&&&' ($Ifgd2xrkd}$$If0 $#0 %4 aytx'''((r$)$If])a$gd\ ($Ifgd2xrkd$$If\0 $#0 %4 aytx((((()zuh[O $$Ifa$gd>a $If^gd>a $If^gd>agd3kd$$If]F $>0 %    4 aytx) )")J)r)OF4$9dh$If^9gd2x9dhx$If^9gd2x $Ifgd2xkdn$$If4FF"#4 0$    4 af4pyt>RW$)8):)<)F)H)J)L)`)b)d)n)p)r)t))))))))))))))))))))ȭȭȭkȭUȭ+jhO"h3CJOJQJUaJ+j hO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ!r)))):b $Ifgd2x$dh$Ifa$gd2x$dhx$Ifa$gd2x9dh$If^9gd2x )))*(*,68:<PRT^`bdxz|ޫޫޫiޫ+jahO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+jqhO"h3CJOJQJUaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu+jhO"h3CJOJQJUaJU%jhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT      VI. Prosz o wypBacenie zwrotu podatku w gotwce FORMCHECKBOX Prosz o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy FORMCHECKBOX VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)22. Nazwisko i imi/nazwa oraz adres posiadacza rachunku FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  23. Nazwa peBna banku FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  24. PeBny numer rachunku bankowego FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  VIII. ZGODA WSPAPOSIADACZY NA WYPAAT ZWROTU PODATKU******1)  FORMTEXT       (imi i nazwisko) 2)  FORMTEXT       (imi i nazwisko) 3)  FORMTEXT       (imi i nazwisko) 4)  FORMTEXT       (imi i nazwisko) 5)  FORMTEXT       (imi i nazwisko) 6)  FORMTEXT       (imi i nazwisko) FORMTEXT       (data i podpis)  FORMTEXT       (data i podpis)  FORMTEXT       (data i podpis)  FORMTEXT       (data i podpis)  FORMTEXT       (data i podpis)  FORMTEXT       (data i podpis)IX. OZWIADCZENIAO[wiadczam, |e znane mi s: 1) skutki skBadania faBszywych o[wiadczeD wynikajce z art. 297 1 Kodeksu karnego; 2) zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napdowego wykorzystywanego do produkcji rolnej.25. Data i podpis wnioskodawcy FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT   FORMTEXT  data wypeBnienia wniosku (dzieD - miesic - rok)......................................................................... czytelny podpis wnioskodawcyX. ADNOTACJE URZDU GMINY/MIASTA26. Uwagi****** WypeBni w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowi przedmiot wspBposiadania (nie dotyczy wspBmaB|onkw).2/2 :<>BDFHֻ֬}tc}WMA5}hl:h36CJaJhRMh35CJaJhUOhRM6CJhRMhRM5CJaJ jkhRM5CJUaJhRM5CJaJjhRM5CJUaJh>hRM5CJaJh36CJOJQJh3CJOJQJhO"h3CJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+jٛhO"h3CJOJQJUaJ1( $Ifgd2xkdQ$$If4\"2##C  (0$4 af4p(yt>RW@Bzj] $IfgdRM$ $Ifa$gdRM $If^gd~ybtkd$$If4#$  0$4 af4p ytRMBDFOC $$Ifa$gd2xkdߞ$$If4F#p&4 0$    4 af4pytOFHzj] $IfgdRM$ $Ifa$gdRM $If^gd~ybtkd.$$If4-#$  0$4 af4p yty $sh]S@1hO"h3CJOJQJaJ%jhO"h3CJOJQJUaJh3CJOJQJhM6CJOJQJhM6CJ OJQJhRMhM6CJaJhMCJ OJQJh5h36CJaJh5h35CJaJhl:h36CJOJQJaJhl:h35CJOJQJaJhUOhRM6CJhRMhRM5CJaJjhRM5CJUaJ jhRM5CJUaJhRM5CJaJOF $Ifgd2xkd]$$If4F#p&4 0$    4 af4pyt>RW~ $If^gd2xtkd$$If4|#$  0$4 af4p yty $Ifgd2xtkdY$$If4#$  0$4 af4p yt> .NnmdPPPPPPP$$If]^a$gd2x $Ifgd2xkd$$If40## 0$4 af4pytZ $&(*,.0DFHJLNPdfhjlnpֻֻֻ֬֬֬֬֬֬jֻ֬֬Tֻ+j hO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+j)hO"h3CJOJQJUaJ  $&(*,.0DFHޭޭޭkޭU+jahO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+jqhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu+jhO"h3CJOJQJUaJ%jhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ!.Nn.Nn.Nn.N$$If]^a$gd2xHJLNPdfhjlnpí×Ák+jAhO"h3CJOJQJUaJ+jɪhO"h3CJOJQJUaJ+jQhO"h3CJOJQJUaJ+j٩hO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ%jhO"h3CJOJQJUaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu! $&(*,.0DFHJLNPdfhjlֻֻֻ֬֬֬֬֬֬jֻ֬֬Tֻ+jhO"h3CJOJQJUaJ+j!hO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+j1hO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ lnpޭޭޭkޭU+jhO"h3CJOJQJUaJ+jyhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu+jhO"h3CJOJQJUaJ%jhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ! $&(*,.0DFHJLNPdfhjlnpí×Ák+jѱhO"h3CJOJQJUaJ+jYhO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+jihO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ%jhO"h3CJOJQJUaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu! $&(*,ֻֻֻ֬֬֬֬֬֬jֻ֬֬Tֻ+j)hO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJ+j9hO"h3CJOJQJUaJ+jhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+jIhO"h3CJOJQJUaJ ,.0DFHJLNPRTVXZnprޭ񣘉~iX@i/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJh36CJ OJQJh|h3CJOJQJaJh56CJOJQJh3CJOJQJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu+jhO"h3CJOJQJUaJ%jhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJNPRTVXx8}iiiiiii$$If]^a$gd2xtkd$$If4S#$  0$4 af4p ytyFf $Ifgd2x rtvxzĬĔ|d/jphO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ!.02468:NPRTVXZnprtvxzҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jPhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j`hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ8Xx8Xx8Xx8Xx$$If]^a$gd2x.ĬĔ|d/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j0hO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j@hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ".02468:NPRTVXZnprtvxzҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j hO"h3CJOJQJU^JaJ.02468:NĬĔ|d/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jxhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ"NPRTVXZnprtvxzҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/j8hO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jHhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jXhO"h3CJOJQJU^JaJ.02468:NPRTVXZnĬĔ|d/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j(hO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ"nprtvxzҽҬҬҽҬvl`PEҬh>a6CJ OJQJhRMh>a6CJOJQJaJhRMh>a6CJaJh>aCJ OJQJh3CJ OJQJh5CJOJQJh3CJOJQJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ}t $IfgdMtkd<$$If4n#$  0$4 af4p ytMFf $Ifgd2x2RrmdPPPPPPP$$If]^a$gd2x $Ifgd2xkd$$If40## 0$4 af4pytM  (*,.024HJLNPRThjҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jnhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j~hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJjlnprtĬĔ|d/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jNhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j^hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ"2Rr2Rr2Rr$$If]^a$gd2x (*,.024HJLNPRThjlnprtҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j.hO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j>hO"h3CJOJQJU^JaJ (ĬĔ|d/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ"(*,.024HJLNPRThjlnprtҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/jVhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jfhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jvhO"h3CJOJQJU^JaJ (*,.024HĬĔ|d/j6hO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jFhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ"HJLNPRThjlnprtҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j&hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ `dfh|ĬĔĊvl`UhM6CJ OJQJhMhM6CJaJhMCJ OJQJh3CJ OJQJh5CJOJQJh3CJOJQJ/j~hO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJb}tkd$$If4#$  0$4 af4p ytMFf $Ifgd2xbdf&FmdPPPPPPP$$If]^a$gd2x $Ifgd2xkdm$$If40## 0$4 af4pytN |~ҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/j\hO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jlhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j|hO"h3CJOJQJU^JaJ "$&(<>@BDFH\^`bdfh|~ĬĔ|d/j<hO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jLhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ"Ff&Ff&Ff&Ff$$If]^a$gd2xҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j,hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ "$&(<>@BDFH\^`bdfh|~ĬĔ|d/jt hO"h3CJOJQJU^JaJ/j hO"h3CJOJQJU^JaJ/j hO"h3CJOJQJU^JaJ/j hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ" "$&(<>ҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/j hO"h3CJOJQJU^JaJ/jT hO"h3CJOJQJU^JaJ/j hO"h3CJOJQJU^JaJ/jd hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j hO"h3CJOJQJU^JaJ>@BDFH\^`bdfh|~ĬĔ|d/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j4hO"h3CJOJQJU^JaJ/j hO"h3CJOJQJU^JaJ/jD hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ" "$&(<>@BDFH\^ҽҬҬҽҬҬ|ҽҬҬdҽҬҬL/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j$hO"h3CJOJQJU^JaJ^`bdfh|~(*.02FĬĔĊvjaWh3CJOJQJhv75h3CJh5h35CJaJh3CJ OJQJh5CJOJQJh3CJOJQJ/jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j|hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJ)jhO"hVvCJOJQJU^JaJ)jhO"h3CJOJQJU^JaJ&}p $If^gd2xtkd( $$If4V#$  0$4 af4p ytyFf $Ifgd2x&(*X| NrsfYfYfYf $If^gd) $If^gd)x$If^gd) $Ifgd2xtkd $$If4 #$  0$4 af4p yty FHJTVX&(<ҷҭғ{ҷҭhYChhhY+j"hO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ%jhO"h3CJOJQJUaJ/j"hO"h3CJOJQJU^JaJ hO"h3CJOJQJ^JaJhv75h3CJh3CJOJQJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu)jhO"h3CJOJQJU^JaJ/j!hO"h3CJOJQJU^JaJ<>@JLNxz,.0:<>^`tֱֱֻֻ֙֙mֱֻ֙Wֻ֙֙+jn$hO"h3CJOJQJUaJ+j#hO"h3CJOJQJUaJ+j~#hO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJhv75h3CJh3CJOJQJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+j#hO"h3CJOJQJUaJ r>^6^~ $Ifgd2x _$If^_gd) W$If^Wgd)_x$If^_gd) $If^gd) $If^gd)tvx68LNPZ\^~ֻֻ֬֬֬֬wֻ֬֬aֻ֬֬+jN&hO"h3CJOJQJUaJ+j%hO"h3CJOJQJUaJ+j^%hO"h3CJOJQJUaJhv75h3CJhO"h3CJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+j$hO"h3CJOJQJUaJ $.ֻ֬sh]h]PC6sh|h3@CJaJh)h)@CJaJh)h3@CJaJh)h3CJaJhOhOCJaJh|h3CJOJQJaJh5h3CJaJh5h35CJaJh3CJOJQJhv75h3CJhO"h3CJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+j&hO"h3CJOJQJUaJ1$ $If^gd2xkd>'$$If4 \E2##f  (0$4 af4p(yt)(udSC$If^`Cgd)C$If^`Cgd2x 9$If^9gd2x $Ifgd2xtkd($$If4#$  0$4 af4p ytyOF $Ifgd2xkd^)$$If4F2##S# 0$    4 af4pyt>RWu 9$If^9gd2x $Ifgd2xtkdu*$$If4]#$  0$4 af4p yty,.02468LNPRTVXZnprtvҿiZD+jJ-hO"h3CJOJQJUaJh7[h3CJOJQJaJ+j,hO"h3CJOJQJUaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu+jZ,hO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ%jhO"h3CJOJQJUaJh3@CJOJQJhv75h36@CJaJh3CJOJQJh3CJ OJQJ6VOFF22$$If]^a$gd2x $Ifgd2xkd0+$$If4wF2##S#` 0$    4 af4pyt)VXx "TRT $$Ifa$gd2x$P$Ifa$gd2x $If^gd2x $If^gd2xFf2 $Ifgd2x$$If]^a$gd2xvxzޭޭrޭ\ޭ+j*/hO"h3CJOJQJUaJ+j.hO"h3CJOJQJUaJ+j:.hO"h3CJOJQJUaJh7[h3CJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu+j-hO"h3CJOJQJUaJ%jhO"h3CJOJQJUaJhO"h3CJOJQJaJ  "RVֻ֬pdYM>Mh=/h3CJOJQJaJhv75h36CJaJh5h3CJaJh5h35CJaJh7[h3@CJOJQJhv75h3@CJaJhv75CJOJQJh3CJOJQJh3@CJOJQJhO"h3CJOJQJaJ4jhO"h3CJOJQJU^JaJmHnHu%jhO"h3CJOJQJUaJ+j/hO"h3CJOJQJUaJTV1$ $If^gd2xkd6$$If4\>2##_  (0$4 af4p(yt>RW~ $If^gd2xtkdI8$$If4#$  0$4 af4p yty~q~ $If^gd2x :$If^:gd2xtkd 9$$If4#$  0$4 af4p ytyOF $Ifgd2xkd9$$If4YF2##S# 0$    4 af4pyt>RWxl $$Ifa$gd2x($If^`gd2xtkd:$$If4`#$  0$4 af4p ytyh7[h3CJaJh_1h35CJ OJQJhv75h35CJ gd3wkd;$$If40 #!60$4 af4ytv756P1h. A!"#$o% DpB$$If!vh#v#vJ#v :V 4 0 %+,55J5 / / / / / 44 apytx$$If!vh#v#vJ#v :V 4o 0 %+55J5 / / 44 apytx/$$If!vh#v#vJ#v :V 4J 0 %++,55J5 / / / 44 apytxvDTekst1vDTekst1vDTekst1vDTekst1tDeWybr5tDeWybr5$$If!v h#v#vR#vW#vU#vX#v#v#vm#v x#v #v J#v :V 4 x0 %+ + , , 55S5W5U5X555m5 x5 5 J5  / / / / /  / / / / 44 apxytxqkdM$$If4  48 s XI $SWUXmx J  x0 %00004 apxytx/$$If!vh#v#vJ#v :V 42 0 %++,55J5 / / / 44 apytx$$If!vh#v %:V 0 %5 %/  44 ayty$$If!vh#v#v/:V 0 %55)/ / / 44 aytx$$If!vh#v#v/:V 0 %55)/ / / / 44 aytx$$If!vh#v#v/:V t0 %55)/ / / 44 aytx$$If!vh#v %:V 0 %5 %/  44 ayty$$If!vh#v %:V   0 %,5 %/ 44 ap ytyvDTekst9$$If!vh#v#v"#v:V  0 %55"5/ / 44 apytx$$If!vh#v %:V   0 %5 %/ 44 ap yty$$If!vh#v %:V 0 %5 %/  44 ayty$$If!vh#v %:V   0 %,5 %/ 44 ap ytyvDTekst6$$If!vh#v#vU#vF#v#v:V 4 20 %++,55Z5F55/ / / / / 44 ap2ytxvDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2 $$If!vh#v#vU#vF#v#v#v#v#v #v #v #v #v &#v:V 4 ֖0 %++++,55Z5F55555 5 5 5 5 5 '5/ /  / / / / / 44 ap֖ytx%kdU$$If4N$j~-Bh# $` Z F'` ֖0 %<<<<4 ap֖ytx$$If!vh#v#vU#vF#v#v:V 4 20 %++++,55Z5F55/ / / / 44 ap2ytxvDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2$$If!vh#v#vU#vF#v#v#v#v#v #v #v #v #v #v-#v:V 4 ֠0 %++++,55Z5F55555 5 5 5 5 5*5/ /  / / / / 44 ap֠ytxakd.*$$If4d$j~-;h# $  Z F*  ֠0 %@@@@4 ap֠ytx$$If!vh#v#vU#vF#v#v:V 4 20 %++++,55Z5F55/ / / / 44 ap2ytxvDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2$$If!vh#v#vU#vF#v#v#v#v#v #v #v #v #v ; #v :V 4 ֌0 %++++ , 55Z5F55555 5 5 5 5 9 5 / /  / / / / 44 ap֌ytxkde7$$If48$j~-h# $  Z F9   ֌0 %88884 ap֌ytx$$If!vh#v#vU#vF#v#v:V 4 20 %++++,55Z5F55/ / / / 44 ap2ytxvDTekst3$$If!vh#v#vU#vF#v#v#v:V 4 <0 %++++55Z5F55 5/ / / / / / 44 ap<ytx kd:@$$If4ֈ$jW"h# $  Z F   <0 %4 ap<ytxvDTekst7vDTekst8$$If!vh#v#vi#v#vF#v#v:V 4 <0 %+++++,55n55F55/ / / / 44 ap<ytx kdD$$If4ֈ8$jh# $``n` F  <0 %4 ap<ytxvDTekst4$$If!vh#v#vi#v#vF#v#v#v:V 4 F0 %+++++55n55F55 5/ / / / / / 44 apFyt?2Ekd7I$$If4֞8$jW"h# $  n  F   F0 %4 apFyt?2$$If!vh#v#vi#v#vF#v#v:V 4 <0 %+++++,55n55F55/ / / / / / 44 ap<yt?2 kdrM$$If4ֈ8$jh# $  n  F  <0 %4 ap<yt?2vDTekst5$$If!vh#v#vi#v#vF#v#v#v:V 4 F0 %+++++55n55F55 5/ / / / / / 44 apFytHEkdQ$$If4֞8$jW"h# $  n  F   F0 %4 apFytH$$If!vh#v#vi#v#vF#v#v:V 4 <0 %+++++,55n55F55/ / / / 44 ap<ytx kdV$$If4ֈ8$jh# $` n  F  <0 %4 ap<ytxvDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2vDTekst2$$If!vh#v#vi#v#vF#v#v#v#v #v #v #v #v #v&#v:V 4 ֠0 %+++++,55n55F555'5/ /  / / / / 44 ap֠yt?2akde^$$If4d8$j~-Bh# $  n  F'  ֠0 %@@@@4 ap֠yt?2$$If!vh#v#vi#v#vF#v#v:V 42 <0 %+++++55n55F55/ / / / / 44 ap<ytx kde$$If42ֈ8$jh# $  n  F  <0 %4 ap<ytx$$If!vh#v %:V j  0 %,5 %/ 44 ap ytyvDTekst7vDTekst7vDTekst7V$$If!vh#v#vi #v_ #v #v:V 8 20 %55n 5_ 5 5/ / 44 ap2ytxvDTekst7vDTekst7vDTekst7vDTekst7z$$If!vh#v#vi #v_ #v#vA#v:V 8 <0 %55n 5_ 55;5/ / 44 ap<ytxkdn$$If8ֈ8 'h# $n _ ; <0 %4 ap<ytxvDTekst7vDTekst7vDTekst7V$$If!vh#v#vi #v_ #v #v:V 8 20 %55n 5_ 5 5/ / 44 ap2ytx$$If!vh#v %:V   0 %,5 %/ 44 ap yty$$If!vh#v %:V ]  0 %5 %/ 44 ap ytyxDTekst10xDTekst11$$If!vh#v#vU#vz#v#v:V  20 %,55U5z55/ / / / / / / / / 44 ap2ytx$$If!vh#v %:V 2  0 %5 %/ 44 ap ytyxDTekst10xDTekst10$$If!vh#v#v#vz#v#vB#v :V  <0 %,555z55B5 / / / / / / / /  / / 44 ap<ytxkdz$$Ifֈ&*l $zB <0 %4 ap<ytx$$If!vh#v %:V 2  0 %5 %/ 44 ap ytyxDTekst12xDTekst12xDTekst12xDTekst12{$$If!vh#v#v#v/:V  <0 %,555)/ / / / / 44 ap<ytxkd$$Ifֈ  $) <0 %4 ap<ytx$$If!vh#v %:V 2  0 %5 %/ 44 ap ytyxDTekst139$$If!vh#v #v #v :V $ 0 %,5 5 5 / / / / / 44 apytx$$If!vh#v %:V 2  0 %5 %/ 44 ap yty$$If!vh#v %:V $  0 %,5 %/ 44 ap yty$$If!vh#v %:V <  0 %5 %/ 44 ap ytyxDTekst139$$If!vh#v#v#v:V $ 0 %,555/ / / / / 44 apytx$$If!vh#v %:V   0 %,5 %/ 44 ap yty$$If!vh#v#v##v:V  0 %,55#5/ / / 44 apytxxDTekst12xDTekst12h$$If!vh#v#v#v2#vB #v:V  <0 %,55545< 5/ / 44 ap<yt>akd $$Ifֈ&h# $44<  <0 %4 ap<yt>a$$If!vh#v#v##v:V  0 %55#5/ / / 44 apytx$$If!vh#v %:V -  0 %5 %/ 44 ap yty$$If!vh#v#v#:V 0 %55#/ 44 aytx$$If!vh#v#v#:V 0 %55#/ 44 aytx$$If!vh#v#v#:V 0 %55#/ 44 aytx$$If!vh#v#v#:V \0 %55#/ 44 aytx$$If!vh#v#v#vD:V ]0 %,555>/ 44 aytx1$$If!vh#v4#v#v :V 4 0$,5455 / / / / 44 af4pyt>RWxDTekst14xDTekst15xDTekst16xDTekst17xDTekst18xDTekst19xDTekst20xDTekst21xDTekst22xDTekst23]$$If!vh#v#vC#v #v:V 4 (0$55C5 5/ / / / / 44 af4p(yt>RW$$If!vh#v$:V 4  0$5$/ 44 af4p ytRMtDeWybr5M$$If!vh#vp#v&#v4:V 4 0$,5p5&54/ / / / / / 44 af4pytO$$If!vh#v$:V 4-  0$5$/ 44 af4p ytytDeWybr5?$$If!vh#vp#v&#v4:V 4 0$,5p5&54/ / / / / 44 af4pyt>RW$$If!vh#v$:V 4|  0$5$/ 44 af4p yty$$If!vh#v$:V 4  0$,5$/ 44 af4p yt> $$If!vh#v#v#:V 4 0$,55#/ / / / 44 af4pytZxDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24$$If!v$h#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v"#v"##v#$:V 4 H0$֌,#5555555 5 5 5"5"#5#$/ / # / / #$/ #$44 af4pq֌yt>RW kd$$If4$ {uoic]WQKE?93 .!# H0$֌֐֐֐֐4 af4pq֌yt>RW$$If!vh#v$:V 4S  0$5$/ 44 af4p ytyxDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24$$If!v$h#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v"#v"##v#$:V 4 H0$֌,#5555555 5 5 5"5"#5#$/ / # / / #$/ #$44 af4pq֌yt>RW kd$$If4$ {uoic]WQKE?93 .!# H0$֌֐֐֐֐4 af4pq֌yt>RW$$If!vh#v$:V 4n  0$5$/ 44 af4p ytM $$If!vh#v#v#:V 4 0$,55#/ / / / 44 af4pytMxDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24$$If!v$h#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v"#v"##v#$:V 4 H0$֌,#5555555 5 5 5"5"#5#$/ / # / / #$/ #$44 af4pq֌yt>RW kd$$If4$ {uoic]WQKE?93 .!# H0$֌֐֐֐֐4 af4pq֌yt>RW$$If!vh#v$:V 4  0$5$/ 44 af4p ytM $$If!vh#v#v#:V 4 0$,55#/ / / / 44 af4pytNxDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24$$If!v$h#v#v#v#v#v#v#v #v #v #v"#v"##v#$:V 4 H0$֌,#5555555 5 5 5"5"#5#$/ / # / / #$/ #$44 af4pq֌yt>RW kdl$$If4$ {uoic]WQKE?93 .!# H0$֌֐֐֐֐4 af4pq֌yt>RW$$If!vh#v$:V 4V  0$5$/ 44 af4p yty$$If!vh#v$:V 4   0$5$/ 44 af4p ytyxDTekst25xDTekst25xDTekst25xDTekst25xDTekst25xDTekst25xDTekst26xDTekst26xDTekst26xDTekst26xDTekst26xDTekst26]$$If!vh#v#vf#v #v:V 4 (0$55f5 5/ / / / / 44 af4p(yt)$$If!vh#v$:V 4  0$,5$/ 44 af4p yty$$If!vh#v#vS##v:V 4 0$,55S#5/ / 44 af4pyt>RW$$If!vh#v$:V 4]  0$5$/ 44 af4p yty($$If!vh#v#vS##v:V 4w 0$+,55S#5/ / / 44 af4pyt)xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24xDTekst24$$If!vh#v#v#v"#v##v"#v##v"#v ##v "#v ##v $#v :V 4 ֌0$+ , 555"5#5"5#5"5 #5 "5 #5 $5 / / / / / 44 af4p֌ytv75kd0$$If48>a  2##"#"##"#"##$  ֌0$88884 af4p֌ytv75$$If!vh#v#v_#v#v:V 4 (0$+,55_55/ / / / / / / 44 af4p(yt>RW$$If!vh#v$:V 4  0$,5$/ 44 af4p yty$$If!vh#v$:V 4  0$,5$/ 44 af4p yty$$If!vh#v#vS##v:V 4Y 0$,,55S#5/ / 44 af4pyt>RW$$If!vh#v$:V 4`  0$5$/ 44 af4p yty$$If!vh#v!#v6:V 40$,5!56/ 44 af4ytv75w666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666660666660000000000000000000000000000000000000000006p02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHD`D 3NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BU B 30 HiperBcze>*B*^JphwhPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] b ~J $*@Dzz6\$D "J##$))$Hl,r.Nnj(H|>^F<tv"&)*+./03478:<=?@CDHKMOTX[bduz 2  $"(`bpr&p(*z !!!"" #J###d$ %&'()r)BF N8bF&rVT !#$%'(,-12569;>ABEFGIJLNPQRSUVWYZ\]^_`acvwxy{|}~ %')579EGN^k{ Uagz 4@BDPRT`bdprt+-/;=?KMO[]_kmo{}&,~<HJLXZ\hjlxz|< H N ` l r   ' 3 9 L X ^ k w }  # ) . : @ w     ( * x S _ e  )/1=CEQW#%'357CEGSUWcegsuw#%'357CEGSUWcegsuw  (*,8:<HJLXZ\hjlxz|  (*,8:<HJLXZ\hjlxz| %')579EGIUWYegiuwy %')579EGIUWYegiuwy3?ACOQS_acoqs!#/13?ACOQS_acoqs!#/13?ACOQ%<HNeqw '-?KQ  b FFFFG G$FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG$G$FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF8@0(  B S  ?Wybr5Tekst9Tekst6Tekst2Tekst3Tekst7Tekst8Tekst4Tekst5Tekst10Tekst11Tekst12Tekst13Tekst14Tekst15Tekst16Tekst17Tekst18Tekst19Tekst20Tekst21Tekst22Tekst23Tekst25Tekst26NUz~ . S  1Ed  _ h -* A f 0DXd d itd 33N_zzija d W=pU:>a954O"3#;%Y%&),D-v75`6PF9l:>2B H]%LRW~yb5d3j^oVvx2xyRqy'}[}?27,=/3C\87[Z|t 9}O3!P"o $D ^_1i>)e, H1rUOFM,&SdZGaflw~5`NHb d @jB b    "$&UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,*{ @Calibri Light7.*{$ CalibriA$BCambria Math"Wqg+"qA20JHX  ?*!xxR1 `<Potwierdzenie przyjcia wniosku przez urzd gminy lub miasta Dominik_KrusWalasek, Bartosz Oh+'0$4 P\ |  @Potwierdzenie przyjcia wniosku przez urzd gminy lub miastaDominik_Krus ZNAKI:4292NormalWalasek, Bartosz4Microsoft Office Word@q@*h敢@ ՜.+,D՜.+,P px  1 Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.( =Potwierdzenie przyjcia wniosku przez urzd gminy lub miasta Tytu P!-=MYeqTekstJIwk_stat:znaki:liczbaZNAKI:wk_stat:linki:liczba!wk_stat:linki:grafika:pdf:liczba%wk_stat:linki:grafika:pdfmapa:liczbawk_stat:zapisNIE429242920002019-01-04 08:43:20  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz|}~Root Entry F @*Data S<1Table_7WordDocument8~SummaryInformation({DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q